Bei hämodynamischer Instabilität (Kreislaufstillstand, Schock, anhaltende Hypotonie) weiter mit "Schwere Lungenembolie".
Klinische Wahrscheinlichkeit einschätzen.
Geringe Wahrscheinlichkeit: PERC-Rule anwenden. Wenn keins der Kriterien zutrifft, ist keine weitere Diagnostik nötig.
Geringe oder mittlere Wahrscheinlichkeit: D-Dimere bestimmen. Wenn der Wert im Normbereich liegt, ist keine weitere Diagnostik nötig.
Mittlere oder hohe Wahrscheinlichkeit oder positive D-Dimere: Antikoagulation mit NMH, Fondaparinux oder Heparin-Bolus geben, erst dann weitere Diagnostik.
Risikoeinschätzung durch PESI-Score, dann ggf. Bestimmung von Troponin und Echokardiographie.
Wegen der unspezifischen Symptomatik gehört eine Lungenembolie nicht selten zu den Differentialdiagnosen. Eine übersehene Lungenembolie hätte gravierende Folgen. Eine Überdiagnostik wäre mit unnötiger Strahlenbelastung, Risiken und Kosten verbunden. Deshalb muss sich das Ausmaß der Diagnostik an der klinischen Wahrscheinlichkeit orientieren. Neben dem "klinischen Blick" wird dafür der Geneva-Score herangezogen.
Keine weitere Diagnostik ist erforderlich bei
- geringer Wahrscheinlichkeit und fehlenden Risikoindikatoren aus der PERC-Rule oder
- geringer bis mittlerer Wahrscheinlichkeit und negativem D-Dimer-Test.
In diesen Fällen liegt das Risiko für ein thromboembolisches Ereignis in den nächsten drei Monaten unter 1%.
In den anderen Fällen wird zuerst mit gewichtsadaptierter Heparingabe (Bolus 80 IE/kg KG i.v.) ein eventueller, thromboembolischer Prozess gestoppt. Gleichwertig ist der sofortige Beginn mit gewichtsadaptiertem Niedermolekularem Heparin oder Fondaparinux subkutan und wahrscheinlich auch die orale Gabe von Apixaban oder Rivaroxaban in erhöhter Dosis.
Dann ist i.d.R. die CT-Angiographie des Thorax oder die Ventilations-Perfusions-Szintigraphie der nächste diagnostische Schritt.
Die Intensität der Therapie richtet sich dann nach dem kurzfristigen Letalitätsrisiko. Dies wird abgeschätzt nach dem Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) und ggf. zusätzlich der Echokardiographie und der Bestimmung von Troponin.
Revidierter Geneva-Score für klinische Wahrscheinlichkeit
Geringe Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie.
Wenn keines der PERC-Kriterien zutrifft oder die D-Dimere nicht erhöht sind, ist keine weitere Diagnostik nötig.
PERC – Pulmonary Embolism Rule out Criteria
Wenn die klinische Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie gering ist und alle der folgenden Kriterien zutreffen, dann ist keine weitere Diagnostik nötig.
- Alter < 50 Jahre
- Puls < 100/min
- SaO2 > 94%
- keine einseitige Beinschwellung
- keine Hämoptysen
- kein kürzliches Trauma oder OP
- keine Vorgeschichte von TVT
- keine orale Hormontherapie
D-Dimere
Die D-Dimer-Bestimmung hat eine hohe Sensitivität für Thromboembolie, d.h. negative D-Dimere machen eine Lungenembolie sehr unwahrscheinlich.
Andererseits gibt es viele andere, mögliche Ursachen für eine D-Dimer-Erhöhung. Der Test ist nicht geeignet, den Verdacht auf eine Lungenembolie zu bestätigen.
Da die D-Dimer-Werte mit dem Alter ansteigen, wird empfohlen, bei Personen über 50 Jahren einen Grenzwert von 10 × Lebensalter (in µg/L) zu verwenden.
PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) für den Schweregrad
Sehr niedriges Risiko (30-Tage-Mortalität 0-1,6%)
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Letzte Überarbeitung: 28.02.2024