Schwere Lungenembolie

Monitorüberwachung, Venen-Zugang, arterieller Zugang, FiO2 auf SpO2 > 90% titrieren.

Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin oder Fondaparinux in gewichtsadaptierter Dosierung. Alternativ Heparinbolus, dann Perfusor in therapeutischer Dosierung.

Bei Hypotonie Noradrenalin-Perfusor mit einem Ziel-MAP > 65 mmHg. Keine forcierte Volumengabe.

Wenn eine Intubation erforderlich ist, besteht ein hohes Risiko für einen hämodynamischen Kollaps bei Narkoseeinleitung.

Echo (POCUS) zur Beurteilung von RV-Funktion, Volumenstatus, sichtbarer Thrombus?

Bei geringem Blutungsrisiko eine thrombolytische Therapie einleiten. Dosierung

Chirurgische Embolektomie oder endovaskuläre Alternativen in Betracht ziehen, wenn das Blutungsrisiko bei Thrombolyse hoch ist.
Ggf. an frühzeitige Kontaktaufnahme mit dem ECMO-Team denken.

Medikamente zur Stabilisierung

  • Noradrenalinperfusor, beginnen mit 100 µg/h, anpassen nach Wirkung.
  • Dobutamin 1 - 20 µg/kg/min
  • Vorsicht mit Volumengabe. Bei niedrigem ZVD (bzw. schmale oder kollabierte V. cava inferior) können 500 ml kristalloider Lösung sinnvoll sein.

Fokussierte echokardiographische Beurteilung bei PE

  • Verhältnis zwischen rechtem und linkem Ventrikel im 4-Kammer-Blick,
  • RV-Funktion (visuell bzw. TAPSE),
  • Septumabflachung in der kurzen Achse (D-Sign) als Zeichen der RV-Druckbelastung,
  • evtl. sichtbare Gerinnsel im Transit.

Thrombolyse

Vor Thrombolyse immer mögliche Kontraindikationen prüfen.

Die empfohlene Dosierung bei Lungenembolie ist

  • 10 mg Alteplase (rtPA) i.v. als Bolus und dann
  • 90 mg (bzw. 1,5 mg/kg KG bei Patient/innen unter 60 kg) über 2 Stunden.

Alle invasiven Eingriffe (auch venöse und arterielle Zugänge, zentrale Katheter) sollten nach Möglichkeit vor der Thrombolyse abgeschlossen sein.

Heparinperfusor während der Gabe von Alteplase absetzen. Wenn die PTT auf das 1,5-fache des Normalwerts fällt, Heparinperfusor ohne Bolus mit der vorherigen therapeutischen Laufrate wieder beginnen.

Bei gutem klinischem Erfolg und erhöhtem Blutungsrisiko kann man erwägen, die rtPA-Gabe bei 50 mg zu beenden.

Absolute Kontraindikationen für die Thrombolyse

  • vorherige intrakranielle Blutung,
  • ischämischer Schlaganfall vor weniger als 3 Monaten,
  • Aortendissektion,
  • aktive schwere Blutung,
  • intrakranielles Malignom,
  • größere Operation, neurochirurgischer Eingriff oder Kopfverletzung innerhalb der letzten 3 Wochen.

Relative Kontraindikationen für die Thrombolyse

  • > 75 Jahre,
  • laufende Antikoagulation,
  • Schwangerschaft,
  • traumatische CPR,
  • innere Blutungen innerhalb der letzten 4 Wochen,
  • schwerer Bluthochdruck (mehr als 180/110 mmHg),
  • Demenz,
  • ischämischer Schlaganfall vor mehr als 3 Monaten.

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Letzte Überarbeitung: 28.02.2024