Management nach Reanimation

Ggf. Intubation oder supraglottischen Atemweg, Tubuslagekontrolle durch etCO2. SaO2 94–98% und Normokapnie anstreben.

Venenzugang, Notfalllabor.
Hypovolämie behandeln, RR-Ziel >100 mmHg systolisch.
Arterieller Zugang zur Drucküberwachung.

12-Kanal-EKG, Entscheidung über Akut-Coronarangiographie.
Verlegung ins Herzkatheterlabor bei STEMI, STEMI-Äquivalent oder wenn die Ursache unbekannt bleibt.

Klinische Untersuchung (u.a. Hirnstammreflexe, motorische Reaktion, Verletzungen? Zeichen von Intoxikation? Hypothermie?)

Notfallsonographie (RUSH oder eFAST)

Schädel-CT bei fehlendem Hinweis auf kardiale Genese oder wenn in der Coronarangiographie keine adäquate Ursache gefunden wurde.
Ggf. CT-Angio des Thorax ("Triple-Rule-Out") andernfalls Rö-Thorax.

Neuroprotektive Hypothermie (32–36°C) durch TTM, Shivering unterdrücken.

Hypotonie vermeiden (MAP >65 mmHg), ggf. Vasopressoren, Inotropika oder Volumengabe.

PaCO2-Ziel 35–45 mmHg und SaO2 94–98% halten. Lungenprotektive Beatmung.

Den Blutzucker auf 140–180 mg/dL (7,8–10 mmol/L) halten. Niedrig dosierte, enterale Ernährung schon währen der Hypothermie. Nach Erreichen der Normothermie erhöhen auf bedarfsdeckende Dosis. Routinemäßige Stressulcusprophylaxe.

Bei Krampfanfällen EEG-Kontrolle. Antikonvulsive Therapie ggf. mit Levetiracetam oder Valproat zusätzlich zu den Sedativa. Keine prophylaktische Antikonvulsiva-Gabe.

Atemweg, Beatmung

Bei fehlender Expertise in der endotrachealen Intubation ist ein supraglottischer Atemweg völlig ok.

Während der Reanimation wird mit FiO2 100% beatmet. Danach strebt man eine SaO2 von 94–98% und eine Normokapnie an. Unter therapeutischer Hypothermie sind engmaschige BGA-Kontrollen sinnvoll wegen der Neigung zur Hypokapnie.

Lungenprotektive Beatmung: Tidalvolumen 6–8 ml/kg KG, Inspirationsdruck <30 mbar.

Akutdiagnostik

  • 12-Kanal-EKG: Indikation zur Akut-Coronarangiographie?
  • Labor: Notfallroutine, arterielle BGA, Laktat.
  • Schädel-CT bei fehlender kardialer Ursache: Intracerebraler Prozess als Auslöser des Kreislaufstillstands?
  • Evtl. CT-Angio des Thorax: Diagnostik von Myokardinfarkt, Lungenembolie und Aortendissektion ("Triple rule-out").
  • Sonographie: Rechtsherzbelastung, Wandbewegungsstörungen, Perikarderguss, Volumenstatus, Pneumothorax
  • Anamnestische Fragen (sofern noch nicht geklärt): Wurde das Ereignis beobachtet? Gab es eine Laienreanimation? Wie lange war die Zeit ohne CPR (no-flow) und mit CPR (low-flow)? Was ging dem Ereignis voraus, was ist der klinische Kontext?
  • Weitere Diagnostik: Nasogastrale Sonde. Röntgen-Thorax (Tubustiefe, Komplikationen).

5 Hs und 5 Ts – reversible Ursachen des Kreislaufstillstands

  • Hypovolämie
  • Hypoxie
  • Azidose (H+)
  • Hyper- oder Hypokaliämie

  • Hypothermie

  • Tabletten oder Toxine

  • Perikard-Tamponade
  • Spannungspneumothorax (Tension pneumothorax)
  • Koronar-Thrombose (= Myokardinfarkt)
  • Thromboembolie (= Lungenembolie)

Die Sonographie kann die Frage nach Hypovolämie, Perikard-Tamponade, Spannungspneumothorax, Myokardinfarkt und Lungenembolie beantworten (oder zumindest Hinweise geben); in der BGA sehen wir Hypoxie, Azidose und Hyper- oder Hypokaliämie; Tabletten/Toxine und Hypothermie fallen in Anamnese und klinischer Untersuchung auf.

Therapeutische Hypothermie

Wenn der Patient nach ROSC nicht wach wird, sollte unmittelbar eine milde Hypothermie (TTM) begonnen werden, Zieltemperatur 32–36°C je nach lokalen Leitlinien für mindestens 24 Stunden. Monitoring der Körperkerntemperatur, die Überwachung der zentralvenösen oder ösophagealen Temperatur ist am genauesten, alternativ Blasentemperaturmessung.

Engmaschige Überwachung des PaCO2 wegen der Gefahr einer Hypokapnie.

Für mindestens 72 Stunden nach ROSC Fieber (>37,7°C) vermeiden. Auch bei Patienten, die keine Indikation zur TTM haben, muss man auf strikte Fiebervermeidung achten.

Unterdrückung des Zitterns

  • Bei interner Kühlung über Katheter warm zudecken (vermindert die subjektive Kältewahrnehmung),
  • Paracetamol bis 4 x 1000 mg,
  • ausreichende Sedierung (Sufenta, Propofol, ggf. Dexmedetomidin oder Ketamin),
  • falls das nicht ausreicht auch Muskelrelaxation.

Allgemeine Maßnahmen

  • Nur kurz wirksame Sedativa und Opiate verwenden.
  • Stressulcus-Prophylaxe, Thrombose-Prophylaxe.
  • Enterale Ernährung mit niedriger Laufrate kann schon während der Hypothermie-Therapie begonnen werden.
  • Keine prophylaktische Antibiotikagabe.

Prognose

Eine Entscheidung zum Abbruch lebenserhaltender Therapien sollte frühestens 72 Stunden nach Wiederherstellung des Spontankreislaufs erfolgen (abgesehen von Fällen mit Patientenverfügung oder terminalen Begleiterkrankungen).

Debriefing

Nach einer stressigen Reanimation ist eine kurze Nachbesprechung für das Team oft sinnvoll. (Was war gut? Was war nicht gut? Was liegt den einzelnen auf dem Herzen? Was wollen wir nächstes Mal anders machen?)

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Letzte Überarbeitung: 28.03.2024